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Analyse und Prävention von Unfällen und Schäden

inRisk ist eine Software zur Analyse und Prävention von Unfällen und Schäden. Sie führt Untersucher von der Aufnahme des Ereignisses, über die Rekonstruktion des Ablaufes, zur Analyse ihrer Basis-Ursachen. Die Entwicklung präventiver Maßnahmen und ihre Auswahl nach ihrem Aufwand/ Nutzen-Verhältnis, das Monitoring ihrer Umsetzung und die Bewertung des Erfolges schließen die Untersuchung ab.

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modellgestützte Führung

Bei einfachen Ereignissen wird die Untersuchung nach der ersten Phase abgeschlossen. Bei hohem Risiko führt inRisk den Untersucher durch die fünf Phasen des DMAIC. Dabei werden Analyse-Werkzeuge über einen Dialog zu einem verständlichen Vorgehen verknüpft. Die Untersuchung mit inRisk gliedert sich dabei in fünf Phasen:

  • DEFINE
    1. Ereignis erfassen
    Zunächst werden die Basis-Daten des Ereignisses erfasst.
    Verletzungen und Schäden werden beschrieben und bewertet.

    Danach werden erste Eindrücke über den Ablauf und die Ursachen des Ereignisses beschrieben.

    Schließlich wird der denkbar "schlimmste Fall" des Ereignisses konkretisiert und sein Risiko berechnet.

    Abhängig von der Höhe des Risikos wird eine angemessene Analyse-Stufe für die weitere Untersuchung vorgeschlagen.

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    1. Einschätzung des Risikos durch den Nutzer

    2. Ableitung der angemessene Analyse-Stufe:
    - keine weitere Analyse
    - Basis-Analyse
    - Profil-Analyse
  • MAP
    2. Ablauf beschreiben
    Jedes Ereignis ist das Ergebnis eines einzigartigen Ablaufs. Es kann deshalb auch nur dann erklärt werden, wenn sein Ablauf verstanden wurde.

    Die Untersuchung beginnt mit der Abbildung des Ablaufs. Diese Abbildung besteht aus einer Abfolge wichtiger Szenen, die am Ende der Routine beginnen und in die definierten Verletzungen und Schäden münden.

    Die Bedeutung jeder Szene ergibt sich aus den Einflüssen, die auf sie wirken und damit die Wahrscheinlichkeit und die Schwere des Ereignis-Risikos beeinflussen.

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    Typischer Ereignis-Hergang:
    - Routine wird durch negativen Einfluss gestört
    - Ablauf gerät außer Kontrolle
    - Schutz vor Verletzung/ Schaden ist unwirksam
    - Verletzung/ Schaden tritt auf
  • ANALYSE
    3. Einflüsse und deren Ursachen beschreiben
    Szenen des Ablaufs können grundsätzlich unter Kontrolle oder außer Kontrolle sein. Sie können in ihrem Ablauf gestört worden sein oder direkt auf Verletzungen/ Schäden wirken.

    Verantwortlich für diese Wirkungen der Szenen sind immer konkrete, d.h umittelbar wirksame Einflüsse auf die Szenen.

    Die Identifikation dieser Einflüsse steht am Anfang der Analyse-Phase. Danach werden die Ursachen der Einflüsse bis hin zu ihren Basis-Ursachen aufgefächert.

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    Einflüsse im Ablauf identifizieren, die sich auf
    - die Wahrscheinlichkeit und auf
    - die Schwere des Ereignisses auswirken

    Basis-Ursachen der Einflüsse identifizieren
    Wirkungs-Stärke der Ursachen ableiten
  • IMPROVE
    4. präventive Maßnahmen entwicklen
    Die identifizierten Basis-Ursachen sind die besten Ansatzpunkte für präventive Maßnahmen. Diese Maßnahmen sollten die Basis-Ursachen zumindest umgehen - besser jedoch eliminieren.

    Alternative Maßnahmen werden dabei dabei jedoch nicht nur in ihrer Effektivität, sondern auch in ihrer Effizienz variieren.

    Die Bewertung der entwickelten Maßnahmen bezüglich ihres Kosten-Nutzen-Verhältnisses bietet hier eine rationale Gundlage für Entscheidungen zu Umsetzung.

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    - Ursachen durch Maßnahmen eliminieren
    - Aufwand-Nutzen-Verhältnis berechnen
    - beste Maßnahmen zur Umsetzung auswählen
    - Umsetzung der Maßnahmen begleiten
  • CONTROL
    5. Ergebnis bewerten
    Es ist nicht nur notwendig, angemessene Maßnahmen zu entwickeln, mit denen Basis-Ursachen abgestellt werden können. Es ist auch notwendig, diese Maßnahmen vollständig und nach Zeitplan so umzusetzen, dass sie ihre Wirkungen entfalten.

    Deshalb wird sowohl der Umsetzungerfolg bewertet, als auch die Wirkung der Maßnahmen.

    Schließlich wird die Verbesserung - das reduzierte Risiko - berechnet und die ungenutzten Risiko-Senkungs-Potentiale aufgezeigt.

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    - Maßnahmen bewerten
    - Risiko-Reduzierung, d.h. Erfolg berechnen
    - Potentiale für weitere Verbesserung aufzeigen
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T-R-U-E

inRisk basiert auf vier Prinzipien: Theory, Reliability, Usability und Economy. Dazu wird ein Ereignis-Modell mit einem Problem-Lösungs-Verfahren kombiniert. Das Ereignis-Risiko wird qualitativ und quantitativ in seine Ursachen zergliedert. Der Dialog mit dem Nutzer ist modell-geleitet, adaptiv und kontrolliert. Die Genauigkeit und der Aufwand der Untersuchung wird der Höhe des Ereignis-Risikos angepasst.

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Sicherheit und Einsparung

Betriebliche Unfälle und Schäden werden meist von Fachkräften für Arbeitssicherheit untersucht - selten von Unfallexperten. Da es keine umfassende und praktikable Standardmethode zur Untersuchung gibt, werden Sicherheits-Ingenieure oft von der Anzahl und Sicherheits-Beauftragte von der Komplexität der Ereignisse überfordert. Bei 80% der Unfälle und bei 20% der Schäden wird keine plausible Ursache gefunden.

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