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modellgestützte Führung durch die Untersuchung

inRisk ist gegliedert in die fünf Phasen des D M A I C- Zyklus. Dieses Problem-Lösungs-Verfahren dient ursprünglich der Analyse und der Verbesserung von standardisierten Geschäftsprozessen. Es wurde hier an die Erfordernisse der Analyse singulärer Abläufe angepaßt und mit dem Ereignis-Modell von inRisk verknüpft.

Die fünf Phasen der Untersuchung sind:

  • DEFINE - Ereignis erfassen
  • MAP - Ablauf beschreiben
  • ANALYSE - Einflüsse und deren Ursachen beschreiben
  • IMPROVE - vorbeugende Maßnahmen entwickeln
  • CONTROL - Ergebnis bewerten

Jede dieser Phasen ist chrono-logisch strukturiert durch Werkzeuge, die miteinander zu einem Pfad verknüpft sind.
Dieser Werkzeug-Pfad bietet den Leitfaden für den Untersucher durch die Analyse.

Zum besseren Verständnis der nächsten Schritte wird empfohlen, diesen Leitfaden auszudrucken.


DEFINE - Ereignis erfassen

Zunächst werden die Basisdaten des Ereignisses und die Verletzungen/ Schäden erfasst. Dann werden erste Eindrücke über den Ablauf und die Ursachen des Ereignisses beschrieben. Danach wird der schlimmste Fall des Ereignisses konkretisiert und sein Risiko berechnet. Dieser Risko-Wert wird mit dem Risko-Wert nach Umsetzung der Verbesserungen verglichen, um den Erfolg der Verbesserung zu bewerten.

1. Schritt: Beschreibe das Ereignis
Basisdaten betroffener Personen und der Beteiligten der Untersuchung aufnehmen
Ereignis-Art bestimmen, Verletzungen/ Schäden erfassen und ihre Schwere bewerten
Erste Eindrücke zum Ablauf und den vermuteten Ursachen beschreiben
Durchgeführte Sofortmaßnahmen protokollieren

2. Schritt: Risiko einschätzen
Verletzungen/ Schäden des schlimmsten Falls dieses Ereignisses annehmen
Auftretens‐Wahrscheinlichkeit und Schwere dieses schlimmsten Falls einschätzen
Höhe des Risikos dieses schlimmsten Falls berechnen
Zugehörige Analyse‐Stufe für die Untersuchung ableiten (keine-/ Basis-/ Profil-Analyse)
Bericht an Verteiler senden und Team zusammenstellen

Die Höhe des Risikos bestimmt somit die Intensität der nachfolgenden Untersuchung:

  • keine weitere Analyse - die Untersuchung endet hier, mit dem Report

  • Basis-Analyse - alle nachfolgenden Schritte basieren auf Beobachtungen und Schlussfolgerungen

  • Profil-Analyse - alle Schritte basieren auf Beobachtungen, Schlussfolgerungen und Einschätzungen

  • Diese Analysen unterscheiden sich in dem Aufwand, den die Methodik erfordert und der korrespondierenden Qualität des Ergebnisses.




    MAP - Ablauf beschreiben

    Jedes Ereignis ist das Ergebnis eines einzigartigen Ablaufes.
    Die Basis- und die Profil-Analyse beginnen mit einer Abbildung des Ablaufes.
    Diese Abbildung besteht aus einer Abfolge von Szenen, die am Ende der Routine starten und bei den beschriebenen Verletzungen/ Schäden enden.

    3. Schritt: Ablauf des Ereignisses beschreiben
    Ablauf in einzelne Szenen zergliedern (rückwärts schildern, vorwärts prüfen)
    Gefährdungs-Status der Szenen bestimmen:

  • Szene ist unter Kontrolle, eine erwartete Routine-Situation

  • Abfolge der Szenen wird gestört und führt zu einer unerwarteten Folge-Szene

  • Schutz vor Schädigung in der Szene funktioniert nicht, ist ausgefallen oder wurde unterlassen

  • Szene ist außer Kontrolle, eine unerwartete außergewöhnliche Situation

  • Abschließend die Wahrscheinlichkeit der Szenen einschätzen

    Nun ist der Ablauf, seine Störungen, Fehler und Unterlassungen bekannt sind,
    kann er zielgerichtet auf direkte Einflüsse und deren Ursachen untersucht werden.




    ANALYSE - Einflüsse und deren Ursachen beschreiben

    Störungen, Fehler und Unterlassungen sind Einflüsse, die zu Abweichungen von der Routine-Situation führen.
    Zunächst werden diese direkten negativen Einflüsse im Ablauf identifiziert und ihre Einfluss-Stärke eingeschätzt.

    4. Schritt: Beschreibe die negativen Einflüsse auf den Ablauf
    Konkretisiere direkte Einflüsse auf die Szenen, die als:

    • Auslöser den Ablauf stören und aus der Routine bringen (wirkt auf die Wahrscheinlichkeit des Ereignisses)
    • Verschärfer zu einem Ausfall/ einer Unterlassung eines Schutzes führen (wirkt auf die Schwere des Ereignisses)

    Wirkungs-Stärke dieser Einflüsse bestimmen
    Art des Zusammenwirkens dieser Einflüsse bestimmen
    Verbesserungs-Potential zur Reduzierung des Risikos berechnen

    Nachdem die direkten Einflüsse auf den Ablaufidentiziert wurden,
    kann im nächsten Schritt der Fehlerbaum ihrer Ursachen bis zu den Basis-Ursachen (root-causes) analysiert werden.

    5. Schritt: Beschreibe die Ursachen der negativen Einflüsse
    Ursachen der auslösenden und verschärfenden Einflüsse finden
    Ursachen der Ursachen bis zur Basis-Ursache ableiten (root-causes)
    Wirkungs-Stärke dieser Ursachen bestimmen
    Art des Zusammenwirkens dieser Ursachen bestimmen
    Verbesserungs-Potential zur Reduzierung des Risikos berechnen

    Basis-Ursachen (root-causes) sind der Ansatzpunkt für präventive Maßnahmen.
    Wenn sie umgangen oder eliminiert werden können, dann sinkt das Risiko des Ereignisses.




    IMPROVE - vorbeugende Maßnahmen entwickeln

    Maßnahmen sollten die Basis-Ursachen (root-causes) umgehen oder besser noch eliminieren.
    Typischerweise unterscheiden sich Maßnahmen nicht nur in ihrer Effektivität, sondern auch in ihrer Effizienz.
    Der Vergleich der Maßnahmen hinsichtlich ihres Aufwand-Nutzen-Verhältnisses bietet eine rationale Basis für die Auswahl von Maßnahmen.

    6. Schritt: Maßnahmen zur Umgehung oder Eliminierung von Basis-Ursachen entwickeln
    Basis-Ursachen nach Einfluss-Stärke priorisieren
    Maßnahmen zur Umgehung/ Eliminierung der Basis-Ursachen entwickeln
    Kosten der Maßnahmen abschätzen
    Wirkungs-Stärke der Maßnahmen bestimmen
    Maßnahmen nach Kosten-Nutzen-Verhältnis priorisieren
    Maßnahmen zur Umsetzung auswählen

    Maßnahmen haben Umsetzungstermine und Personen, die dafür verantwortlich sind.
    Deshalb kann es hilfreich sein, die Umsetzung zu begleiten.

    7. Schritt: Maßnahmen umsetzen und die Umsetzung begleiten
    Maßnahmen umsetzen
    Umsetzungsfortschritt verfolgen
    langsame Umsetzung und überfällige Maßnahmen aufzeigen
    Verantwortliche über Umsetzungsfortschritt informieren

    Das Ausmaß der Prävention ist abhängig von dem Umsetzungserfolg der Maßnahmen.
    Schließlich wird dieser Erfolg bewertet und die Verbesserung - das reduzierte Risiko - wird berechnet.




    CONTROL - Ergebnis bewerten

    Es ist nicht nur notwendig, angemessene Maßnahmen zur Eliminierung der Basis-Ursachen zu entwickeln.
    Es ist ebenfalls notwendig, diese Maßnahmen vollständig zu implementieren und das Ausmaß der Umsetzung zu bewerten.
    Abschließend wird der Erfolg der Verbesserung - das reduzierte Risiko - berechnet.

    8. Schritt: Ergebnisse bewerten
    Ausmaß der Maßnahmen-Umsetzung bewerten
    Verbesserung und verbleibendes Risiko berechnen
    verbleibendes Verbesserung-Potential lokalisieren (und eventuell nacharbeiten)
    Abschlussbericht an Verteiler versenden
    Erfahrungen dokumentieren
    Erfolge anerkennen


    Alle Informationen zu jedem Ereignisses werden in einer Datenbank gespeichert, die es ermöglicht
    statistische Auswertungen von Ereignis-Schwerpunkten und Bedrohungen eines Systems zu identifizieren.

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